Une nosographie, c’est quoi ?

C’est une classification des maladies. Son rôle est très concret : donner un nom commun et une définition commune à une pathologie, pour que le psychiatre de Marseille, le médecin généraliste de Bordeaux et le chercheur de Montréal parlent de la même chose quand ils disent « TSPT ».

Le problème, c’est qu’il en existe deux grandes, et qu’elles ne disent pas tout à fait la même chose. D’un côté le DSM, le manuel de l’Association américaine de psychiatrie, aujourd’hui dans sa version DSM-5. De l’autre la CIM, la classification de l’Organisation mondiale de la santé, dans sa onzième révision.

Il faut rappeler aussi que ces classifications ne sont jamais figées. Elles bougent au fil des travaux des chercheurs, de l’expérience des cliniciens et de ce que disent les personnes concernées. Elles sont révisées régulièrement. Ce sont des outils, pas des vérités gravées dans le marbre.

On pourrait se dire que tout ça, c’est une affaire de spécialistes. Pas vraiment. Selon la classification qu’on utilise, on ne repère pas forcément les mêmes patients. Et un patient qu’on ne repère pas, c’est un patient qu’on ne soigne pas, ou qu'on soignera trop tardivement ! Et bien entendu, comme on pourrait s'y attendre, il y aura des différences et des débats : la place de l’événement, le stress aigu, le TSPT complexe, la dissociation, et le voisinage avec la personnalité borderline.

Deux définitions du TSPT (trouble de stress post-traumatique, qu’on appelait autrefois ESPT, ou PTSD en anglais) coexistent aujourd’hui, et elles divergent sur des points qui ont des conséquences très concrètes.

Le DSM-5 : une définition large.

Le DSM a élargi le champ du TSPT. Il ne s’en tient plus aux seules réactions de peur : il inclut un ensemble plus vaste de réactions émotionnelles face au traumatisme. Il propose aussi un sous-type dissociatif, quand s’ajoutent aux critères du TSPT des symptômes de dépersonnalisation ou de déréalisation.

Il a en revanche laissé tomber le DESNOS, une catégorie de sa quatrième édition conçue pour les personnes ayant subi des violences interpersonnelles répétées sur de longues périodes. Il admet cependant, dans le texte qui accompagne les critères, qu’une exposition qui dure peut perturber la gestion des émotions, abîmer les relations ou s’accompagner de dissociation. Ce sont précisément les éléments centraux du TSPT complexe tel que Judith Herman l’a décrit en 1992.

La CIM-11 : une définition resserrée

La CIM-11 a fait le choix inverse. Elle garde le cœur de la réaction de peur : revivre l’événement, l’éviter, rester en alerte. Et en parallèle, elle ouvre un deuxième diagnostic, le TSPT complexe, pensé pour les personnes qui ont subi longtemps et à répétition des violences infligées par d’autres, en particulier dans l’enfance ou l’adolescence.

636 120 façons d’avoir un TSPT !

Conséquence pratique : les deux systèmes n’identifient pas les mêmes patients. Le DSM en repère davantage que la CIM. Mais sa largeur a un prix. Avec les critères du DSM-5, on peut remplir les conditions du diagnostic de 636 120 façons différentes (Galatzer-Levy et Bryant, 2013). On comprend donc, qu’à force d’être très large, on perd en spécificité.

Pour le TSPT complexe, il n'y a pas de débat : seule la CIM-11 permet aujourd’hui de le diagnostiquer.

Alors, lequel choisir ?

Il n’y a pas de bon camp à choisir. Le bon cadre, c’est celui qui sert le patient : on choisit selon la situation clinique, ce qu’on vise avec lui et les moyens dont on dispose.

Pour nous thérapeutes, la leçon est simple : connaître les deux, savoir lequel on utilise et pourquoi, et ne jamais oublier qu’une classification sert le patient, mais pas l’inverse.

TSPT, trouble de stress post-traumatique. C’est le nom utilisé en français depuis la cinquième version du manuel diagnostique américain (DSM-5). Le mot anglais disorder y est traduit par « trouble ».

ESPT, état de stress post-traumatique. C’est l’ancienne traduction française, celle des DSM-III et DSM-IV, et aussi de la CIM-10. On l’entend encore souvent en France, par habitude.

PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder. C’est le nom anglais, celui des publications scientifiques internationales.

Ces trois sigles désignent le même trouble.

CIM, Classification internationale des maladies, appelée ICD en anglais. C’est la classification de l’Organisation mondiale de la santé, l’autre grande référence pour poser un diagnostic, à côté du DSM américain. Elle couvre toutes les maladies, pas seulement les troubles psychiques. Sa onzième version, la CIM-11, est en vigueur depuis 2022. Elle définit le TSPT de façon plus resserrée que le DSM, autour de trois familles de symptômes : les reviviscences, l’évitement et le sentiment de menace persistante. C’est aussi la seule classification à reconnaître le TSPT complexe.

TSPT complexe, diagnostic introduit par la CIM-11. Il réunit les symptômes du TSPT et des difficultés durables dans trois domaines : la gestion des émotions, l’image de soi (honte, culpabilité, sentiment d’échec) et les relations aux autres. Il survient le plus souvent après des violences répétées ou prolongées, dont il était difficile ou impossible de s’échapper, notamment dans l’enfance. Le DSM ne le reconnaît pas comme un diagnostic à part.

DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. C’est le manuel de l’Association américaine de psychiatrie. Il décrit chaque trouble psychique et donne une liste de critères précis pour le diagnostiquer. La première version date de 1952. Il est utilisé dans le monde entier, surtout en recherche.

DSM-5, cinquième version du DSM, publiée en 2013 (traduite en français en 2015). C’est elle qui a sorti le TSPT des troubles anxieux pour le ranger dans une nouvelle famille, les troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress. Elle a aussi revu les critères du trouble : 20 symptômes répartis en quatre familles (reviviscences, évitement, pensées et humeur négatives, hyperréactivité).

DSM-5-TR, version révisée du DSM-5 (TR pour Text Revision), publiée en 2022. Les critères du TSPT n’ont pas changé. Ce sont les textes qui les accompagnent qui ont été mis à jour avec les connaissances récentes. On peut donc parler indifféremment de DSM-5 ou de DSM-5-TR pour le TSPT.

Karine est venue me consulter pour des angoisses liées à la conduite. Elle ne peut pas s’engager sur les quatre-voies, et encore moins sur le pont de Cheviré qui enjambe la Loire à l’ouest de Nantes et remplit les cabinets de psychothérapie.
Nous en sommes à la troisième séance d’EMDR, elle a donné de bons résultats, c’est sans doute la dernière, mais les sensations de vide dans les jambes décrites par Karine m’incitent à lui poser cette question :

-Thérapeute : « Vous rêvez souvent ?

-Patiente : Ah ! non, vraiment c’est très rare.

-Th. : Des cauchemars peut-être ?

-P. : Ah ! oui, ça c’est plutôt fréquent ! »
On peut classer les cauchemars en deux catégories : il y a d’une part les situations dans lesquelles on se fait agresser par des méchants, des monstres, et de l’autre les situations dans lesquelles on est confronté au vide, on a peur de tomber, ou alors on est englué, perdu et on ne peut pas rejoindre ses proches. Les peurs dans les cauchemars correspondent aux peurs de la vie réelle et sont reliées au monde de l’abandon et au monde de la maltraitance tels que les décrit Julien Betbèze (1). Il existe des explorateurs des rêves qui d’une manière individuelle ou culturelle ont développé une connaissance sur les attitudes bénéfiques à avoir en rêve. Ainsi, il est important, selon eux, de toujours combattre et vaincre les ennemis rencontrés en rêve. Nous pouvons les détruire sans remords, ou mieux encore les mettre à notre service. Toute chute peut se transformer en vol, il suffit pour cela de regarder à quel endroit on veut atterrir. Les expériences où l’on est perdu ou englué peuvent également avec bénéfice se transformer en vol. Le vol permet de rejoindre un bel endroit où l’on peut découvrir des trésors et des personnes amicales. D’autres attitudes sont bénéfiques en rêve. Nous nous con centrons ici sur celles qui permettent de transformer les cauchemars en victoire : le combat et le vol.
Quelles sortes de peurs occupent les cauchemars de Karine ?

-Th. : « Vous pouvez me donner un exemple, Karine, du genre de cauchemar que vous avez fait récemment ?

-P. : Oui, ce sont souvent des histoires de vertige.

-Th. : Vous voulez bien m’en dire un peu plus ? Vous êtes en haut de quelque chose ?

-P. : Oui, on visite un château avec mes enfants, on est sur les remparts et il y a des créneaux et j’ai peur qu’ils se penchent et qu’ils tombent. Profitant de l’état de réceptivité de Karine après une séance d’EMDR fructueuse, il me semble qu’une proposition hypnotique est adaptée.

-Th. :Vous pouvez fermer les yeux à nouveau, vous savez que vous êtes ici avec moi en sécurité dans cette pièce, vous êtes également sur les remparts de ce château, je vous invite à vous jeter dans le vide et à bien regarder en bas à quel endroit vous allez atterrir... C’est sans doute un très bel endroit et il y a un trésor à découvrir...
Les signaux non verbaux que m’envoie Karine me laissent penser qu’elle est en sécurité, je peux poursuivre...

-Th. : Et vos enfants, pourquoi ne pas les inviter à vous rejoindre, ils savent certainement voler eux aussi...
Après cette première expérience qu’elle juge bénéfique, Karine souhaite me raconter un second cauchemar.

-P. : L’autre jour mon fils est sorti en ville avec un ami, ils ont fait une rencontre disons potentiellement dangereuse. Dans la réalité cela s’est bien terminé, mais la nuit suivante j’ai rêvé qu’il se faisait tabasser dans la rue par ces deux types.

-Th. : Eh bien Karine, vous pouvez fermer les yeux, et maintenant que vous savez voler, je vous invite à voler au secours de votre fils... vous pouvez le retrouver en ville et tabasser ces deux monstres.

-P. : C’étaient pas des monstres, c’était des types ordinaires.

-Th. : Vous pouvez tabasser ces types ordinaires, vous pouvez les vaincre, vous avez même le droit de les détruire... mais vous pouvez aussi... c’est mieux... les mettre à votre service... Vous pouvez vous avancer vers eux... et leur demander de vous offrir quelque chose... Karine semble apaisée, elle a toujours les yeux fermés, elle a écouté toutes mes propositions en acquiesçant. Il me semble que le temps est venu de la généralisation et de la suggestion post-hypnotique.

-Th. : La prochaine fois, Karine, que vous rencontrez des monstres, ou des types belliqueux en rêve, vous vous avancez vers eux, vous choisissez le plus costaud, le chef, vous vous approchez de lui, au plus près, nez à nez... et vous essayez d’apprendre quelque chose de nouveau, vous lui demandez : “qu’est-ce que tu veux ? qu’est-ce que je peux faire pour toi ?”... et vous lui demandez de faire quelque chose pour vous... et puis vous exigez un cadeau... quelque chose de très concret, un objet... Je tends à Karine de quoi dessiner, un papier et un stylo.

- Th. : Vous pouvez dessiner ce cadeau. Karine dessine devant moi un objet.

-Th. : Maintenant vous pouvez plier ce dessin, le ranger dans votre sac. Vous pouvez vous le procurer de différentes manières : l’acheter, le trouver par hasard, vous le faire offrir ou le fabriquer vous-même. Quand vous l’aurez entre vos mains, cet objet, il symbolisera un nouveau pouvoir que vous avez gagné en rêve. »
La séance se termine par quelques explications et consignes inspirées du travail de Giorgio Nardone (2) : « Nous portons les blessures de toutes les batailles que nous n’avons pas menées. » Toute peur qui n’est pas vaincue est renforcée. Sachant par ailleurs que les tentatives de solution de l’entourage de Karine ont plutôt renforcé sa phobie, je lui propose d’imposer à sa famille une conspiration du silence sur ce sujet. Je lui propose d’affronter ses peurs et de les affronter seule.
Les cauchemars occasionnés par les traumas sont considérés dans le DSM 5 comme un « symptôme d’intrusion » et constituent l’un des critères diagnostiques de l’ESPT. Permettre à une personne de se débarrasser de ses cauchemars est parfois un moyen suffisant pour quitter un diagnostic d’ESPT. Dans le cas clinique suivant, un ESPT durable a sans doute été évité grâce à des interventions relationnelles précoces de l’équipe soignante, de la famille et de la personne elle-même.
Bernard, 89 ans, a été hospitalisé suite à un grave accident cardiaque. Son transfert depuis les urgences jusqu’au service…

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Il dirige l’institut de formation Hexafor à Nantes, qu’il a créé il y a trente ans. Formateur et superviseur, titulaire d’un diplôme universitaire « Théories et cliniques des psychothérapies ». Il enseigne les pratiques narratives et l’approche orientée solution à des professionnelles du social dont la mission est de soutenir la parentalité ou d’y suppléer.