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Simulation et aggravation. Syndrome de Münchhausen

Par Luc De Smet, Ilse Degreef, Nathalie Van Meir,
Service d’Orthopédie, UZ Leuven, KUL

Pour JIM.fr

Contrairement à ce que l’on rencontre en médecine curative, la médecine d’assurances est souvent confrontée à l’exagération et à la simulation, voire aux pathologies auto-induites. La distinction entre les différents tableaux n’est pas toujours aussi claire.

En cas d’aggravation, le patient décrira ses plaintes de manière plus expressive que ce qu’elles sont en réalité; en cas de simulation, il feint une pathologie et en cas d’automutilation, il s’occasionnera lui-même des lésions. La littérature anglosaxonne utilise l’expression «malingering».
Le fameux syndrome de Münchhausen consiste également à simuler une pathologie. Cette simulation va parfois tellement loin que le patient se soumet à des traitements inutiles.



Simulation et aggravation. Syndrome de Münchhausen
Introduction
L’aggravation et la simulation constituent un gros problème en médecine (d’assurances). Alors que l’activité médicale est basée sur une confiance et une collaboration réciproques, celles-ci font totalement défaut dans les situations où un médecin est désigné pour établir les lésions et contrôler l’incapacité de travail.

L’exagération ou la simulation d’une maladie, de signes pathologiques et de lésions physiques est une donnée ancienne. Néanmoins, elle a en premier lieu constitué un moyen permettant d’échapper à certaines obligations, principalement le service militaire et autres. Ce n’est qu’au vingtième siècle que l’on a fait état de l’aggravation et de la simulation pour en obtenir certains avantages (financiers).

Toutefois, ce processus paralyse et entrave un traitement et une revalidation de qualité. Le patient se sent trompé et le médecin d’assurances fait tout pour minimiser les lésions et soupçonner la simulation et l’aggravation chez tous les patients. Ce système implique également qu’il s’auto-entretient, et même qu’il se renforce. Il faut néanmoins partir du principe que l’aggravation et la simulation relèvent juridiquement de la fraude.

Définitions
Les définitions figurent en partie dans la littérature médicale et en partie dans la littérature juridique. Dans le Dorland’s Medical Dictionary, on parle de «l’exagération volontaire et frauduleuse ou de la simulation de symptômes ou d’une maladie à des fins conscientes».

Dans le Words and Phrases Legally Defined, on parle de la «fausse présentation d’une maladie ou d’une limitation, du fait de se blesser, de blesser quelqu’un d’autre sur demande et de faire ou ne pas faire des choses pour prolonger ou aggraver une maladie existante, tout ceci pour échapper au service militaire».

Selon le DSM IV, il ne s’agit pas d’une maladie, mais d’un trouble ayant le numéro de code V65.2 (production intentionnelle de symptômes physiques ou psychologiques inauthentiques ou grossièrement exagérés, motivés par des incitations extérieures telles que: éviter les obligations militaires, éviter de travailler, obtenir des compensations financières, éviter des poursuites judiciaires ou obtenir des drogues).

La CIM 10 attribue le numéro de code Z76.5 [personne feignant d’être malade (avec une motivation évidente)]. La teneur de toutes les définitions est similaire. Il s’agit de ce que l’on appelle également souvent le bénéfice secondaire (secondary gain): un gain (excessif ou injustifié) découlant d’une perte (réelle ou non).

Fréquence Personne ne sera surpris d’apprendre qu’on ignore les chiffres exacts. Quelques tentatives ont été faites pour calculer les fréquences, mais ceci relève encore souvent de l’approximation. Dans une étude de Baro, on a supposé une aggravation chez 24 patients souffrant de douleur chronique sur 52.

Leavitt et Sweet ont fait une enquête auprès de neurochirurgiens et d’orthopédistes pour savoir ce qu’ils pensaient de la véracité des plaintes chez des patients souffrant de lombalgies: 60% supposaient que seuls 5% de leurs patients simulaient, 10% des praticiens évoquaient un chiffre de 25% de simulateurs et un chirurgien pensait que 75% des patients se plaignaient à tort. Quelques autres études portant sur la douleur chronique ont trouvé une aggravation chez 5% à 22% des patients.

Classification
On peut distinguer plusieurs manifestations de cette situation. La simulation (malingering) ou l’exagération des symptômes est une réaction assez normale et compréhensible, certainement chez les patients dont la faculté d’expression est limitée ou lorsque les plaintes sont interprétées comme non crédibles, minimes ou dénuées d’importance.

Le syndrome de Münchhausen est un trouble lors duquel le patient simule des états pathologiques (parfois assez précis) et subit ainsi des traitements médicaux (inutiles ou excessifs). En cas d’automutilation, le patient ne simule pas les symptômes, il les provoque réellement.

Le DSM IV veut établir une distinction entre la simulation (malingering) et les troubles factices (factitious disorders). En pratique, cette distinction n’est toutefois pas toujours claire et il est fréquent qu’il y ait un chevauchement, voire une transition d’une situation vers l’autre.

Cependant, le DSM IV affirme que ceci va le plus souvent (toujours?) de pair avec des troubles de la personnalité. On ne sait pas non plus toujours clairement si le bénéfice secondaire est conscient ou inconscient.
Travin et Protter font une différence entre les others deceivers, qui trompent consciemment les autres et gardent le contrôle sur leur comportement, les mixed deceivers, qui ne sont que partiellement conscients du fait qu’ils dupent les autres et qui se trompent également partiellement euxmêmes et les self deceivers, qui sont à peine conscients du fait qu’ils dupent les autres, et qui se trompent essentiellement eux-mêmes.

Dans le groupe caractérisé par l’aggravation et la simulation, l’appât du gain est plus évident, tandis qu’en cas de troubles factices, la personne désire davantage obtenir le statut de patient.

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09/12/2010
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