Pourquoi on ne définit pas le stress post-traumatique de la même façon partout.

Une nosographie, c’est quoi ?

C’est une classification des maladies. Son rôle est très concret : donner un nom commun et une définition commune à une pathologie, pour que le psychiatre de Marseille, le médecin généraliste de Bordeaux et le chercheur de Montréal parlent de la même chose quand ils disent « TSPT ».

Le problème, c’est qu’il en existe deux grandes, et qu’elles ne disent pas tout à fait la même chose. D’un côté le DSM, le manuel de l’Association américaine de psychiatrie, aujourd’hui dans sa version DSM-5. De l’autre la CIM, la classification de l’Organisation mondiale de la santé, dans sa onzième révision.

Il faut rappeler aussi que ces classifications ne sont jamais figées. Elles bougent au fil des travaux des chercheurs, de l’expérience des cliniciens et de ce que disent les personnes concernées. Elles sont révisées régulièrement. Ce sont des outils, pas des vérités gravées dans le marbre.

On pourrait se dire que tout ça, c’est une affaire de spécialistes. Pas vraiment. Selon la classification qu’on utilise, on ne repère pas forcément les mêmes patients. Et un patient qu’on ne repère pas, c’est un patient qu’on ne soigne pas, ou qu'on soignera trop tardivement ! Et bien entendu, comme on pourrait s'y attendre, il y aura des différences et des débats : la place de l’événement, le stress aigu, le TSPT complexe, la dissociation, et le voisinage avec la personnalité borderline.

Deux définitions du TSPT (trouble de stress post-traumatique, qu’on appelait autrefois ESPT, ou PTSD en anglais) coexistent aujourd’hui, et elles divergent sur des points qui ont des conséquences très concrètes.

Le DSM-5 : une définition large.

Le DSM a élargi le champ du TSPT. Il ne s’en tient plus aux seules réactions de peur : il inclut un ensemble plus vaste de réactions émotionnelles face au traumatisme. Il propose aussi un sous-type dissociatif, quand s’ajoutent aux critères du TSPT des symptômes de dépersonnalisation ou de déréalisation.

Il a en revanche laissé tomber le DESNOS, une catégorie de sa quatrième édition conçue pour les personnes ayant subi des violences interpersonnelles répétées sur de longues périodes. Il admet cependant, dans le texte qui accompagne les critères, qu’une exposition qui dure peut perturber la gestion des émotions, abîmer les relations ou s’accompagner de dissociation. Ce sont précisément les éléments centraux du TSPT complexe tel que Judith Herman l’a décrit en 1992.

La CIM-11 : une définition resserrée

La CIM-11 a fait le choix inverse. Elle garde le cœur de la réaction de peur : revivre l’événement, l’éviter, rester en alerte. Et en parallèle, elle ouvre un deuxième diagnostic, le TSPT complexe, pensé pour les personnes qui ont subi longtemps et à répétition des violences infligées par d’autres, en particulier dans l’enfance ou l’adolescence.

636 120 façons d’avoir un TSPT !

Conséquence pratique : les deux systèmes n’identifient pas les mêmes patients. Le DSM en repère davantage que la CIM. Mais sa largeur a un prix. Avec les critères du DSM-5, on peut remplir les conditions du diagnostic de 636 120 façons différentes (Galatzer-Levy et Bryant, 2013). On comprend donc, qu’à force d’être très large, on perd en spécificité.

Pour le TSPT complexe, il n'y a pas de débat : seule la CIM-11 permet aujourd’hui de le diagnostiquer.

Alors, lequel choisir ?

Il n’y a pas de bon camp à choisir. Le bon cadre, c’est celui qui sert le patient : on choisit selon la situation clinique, ce qu’on vise avec lui et les moyens dont on dispose.

Pour nous thérapeutes, la leçon est simple : connaître les deux, savoir lequel on utilise et pourquoi, et ne jamais oublier qu’une classification sert le patient, mais pas l’inverse.

TSPT, trouble de stress post-traumatique. C’est le nom utilisé en français depuis la cinquième version du manuel diagnostique américain (DSM-5). Le mot anglais disorder y est traduit par « trouble ».

ESPT, état de stress post-traumatique. C’est l’ancienne traduction française, celle des DSM-III et DSM-IV, et aussi de la CIM-10. On l’entend encore souvent en France, par habitude.

PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder. C’est le nom anglais, celui des publications scientifiques internationales.

Ces trois sigles désignent le même trouble.

CIM, Classification internationale des maladies, appelée ICD en anglais. C’est la classification de l’Organisation mondiale de la santé, l’autre grande référence pour poser un diagnostic, à côté du DSM américain. Elle couvre toutes les maladies, pas seulement les troubles psychiques. Sa onzième version, la CIM-11, est en vigueur depuis 2022. Elle définit le TSPT de façon plus resserrée que le DSM, autour de trois familles de symptômes : les reviviscences, l’évitement et le sentiment de menace persistante. C’est aussi la seule classification à reconnaître le TSPT complexe.

TSPT complexe, diagnostic introduit par la CIM-11. Il réunit les symptômes du TSPT et des difficultés durables dans trois domaines : la gestion des émotions, l’image de soi (honte, culpabilité, sentiment d’échec) et les relations aux autres. Il survient le plus souvent après des violences répétées ou prolongées, dont il était difficile ou impossible de s’échapper, notamment dans l’enfance. Le DSM ne le reconnaît pas comme un diagnostic à part.

DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. C’est le manuel de l’Association américaine de psychiatrie. Il décrit chaque trouble psychique et donne une liste de critères précis pour le diagnostiquer. La première version date de 1952. Il est utilisé dans le monde entier, surtout en recherche.

DSM-5, cinquième version du DSM, publiée en 2013 (traduite en français en 2015). C’est elle qui a sorti le TSPT des troubles anxieux pour le ranger dans une nouvelle famille, les troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress. Elle a aussi revu les critères du trouble : 20 symptômes répartis en quatre familles (reviviscences, évitement, pensées et humeur négatives, hyperréactivité).

DSM-5-TR, version révisée du DSM-5 (TR pour Text Revision), publiée en 2022. Les critères du TSPT n’ont pas changé. Ce sont les textes qui les accompagnent qui ont été mis à jour avec les connaissances récentes. On peut donc parler indifféremment de DSM-5 ou de DSM-5-TR pour le TSPT.